不具合やミスの原因は人ではなく「仕組み」にある

不具合やミスが起きたとき、追求するべきターゲットはその「仕組み」にあります。決して不具合やミスをした直接の担当者をターゲットにしないことです。

その時の担当者が不具合やミスを起こした当事者ではありますが、あくまでマニュアルという「仕組み」に則って仕事をした結果です。別の見方をすると、他の人も同じ不具合やミスを起こす可能性が高い、ということです。

だからこそ、そのような不具合やミスが起きたときは、直接の担当者を含めた全員でマニュアルの妥当性を再検討して、マニュアルの改訂をしていけばいいのです。